醫(yī)療保障是2024年兩會的熱議話題，而“異地就醫(yī)結(jié)算”，已被連續(xù)九年寫入政府工作報告。今年的政府工作報告中，明確提出“落實和完善異地就醫(yī)結(jié)算”的任務(wù)要求。

回顧過去八年，國家醫(yī)保局通過試點引路，漸次實現(xiàn)了全國住院費用、普通門診費用和高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)也基本實現(xiàn)縣域可及，將異地就醫(yī)直接結(jié)算由“不可能”變?yōu)椤翱赡堋薄?/p>

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2023年，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)突破50萬家，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算達到1.3億人次，為群眾減少墊付1536.7億元，較2022年同期分別增長68.4%、238.7%、89.9%。2023年住院費用跨省直接結(jié)算率預(yù)計超過70%，提前兩年完成“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃量化指標(biāo)任務(wù)。

統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋后，再穩(wěn)步擴定點醫(yī)院

異地就醫(yī)，是指參保人員在參保統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)診療及購藥行為，包括跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)。異地就醫(yī)直接結(jié)算，使得居民在參保地以外地區(qū)就醫(yī)時，只需按規(guī)定支付由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，醫(yī)保范圍內(nèi)費用可直接報銷。

21世紀經(jīng)濟報道記者梳理發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)標(biāo)志性的政策是2022年7月國家醫(yī)保局和財政部發(fā)布的《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（下稱《通知》）?！锻ㄖ方y(tǒng)一了全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的有關(guān)政策，特別是統(tǒng)一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策。

國家醫(yī)保局獨家回應(yīng)了21世紀經(jīng)濟報道對于《通知》出臺背景的詢問。現(xiàn)行住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結(jié)算政策和流程基本定型，但這些年分散在十幾個文件中，且發(fā)文單位不統(tǒng)一，需要整合優(yōu)化，進一步規(guī)范統(tǒng)一。同時，結(jié)算政策差異大、異地就醫(yī)備案難、直接結(jié)算率不高等問題亟需破解。為了推進政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動、服務(wù)高效便捷，進一步破解堵點難點問題，國家醫(yī)保局會同財政部出臺了《通知》。

制定異地就醫(yī)結(jié)算政策的源頭可以追溯到2009年，當(dāng)時國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱《意見》）?！兑庖姟诽岢?，“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)?！?/p>

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作在2016年進入快車道。2016年政府工作報告第一次明確提出，要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。此后，跨省異地就醫(yī)結(jié)算改革全力推進，建制工作和異地就醫(yī)結(jié)算擴面工作逐步開展，當(dāng)年完成政策、標(biāo)準、規(guī)程出臺，系統(tǒng)開發(fā)上線。

2017年1月17日，全國首例住院費用跨省直接結(jié)算在海南實現(xiàn)。當(dāng)年，連同居民醫(yī)保、職工醫(yī)保全部實現(xiàn)了全國的聯(lián)網(wǎng)和住院跨省直接結(jié)算，實現(xiàn)8000多家醫(yī)療機構(gòu)接入。

普通門診跨省直接結(jié)算的探索則始于2018年。2018年政府工作報告指出，擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。是年，醫(yī)保局進一步擴大醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍。9月起，長三角地區(qū)率先開展門診跨省直接結(jié)算試點。

2019年，京津冀地區(qū)和西南片區(qū)（重慶、四川、貴州、云南、西藏）在國家醫(yī)保局支持下，相繼開展門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。“新的系統(tǒng)接口跳出了以前住院的邏輯，住院結(jié)算時是不傳費用明細的，因為門診每一單數(shù)據(jù)量比較小，這次試點做到了門診費用實時傳明細?！眹裔t(yī)保局相關(guān)負責(zé)人告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。

2020年底，長三角、京津冀、西南片區(qū)三個試點區(qū)域的平臺統(tǒng)一到國家平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的匯聚、流程的統(tǒng)一。也是在這一年，開啟全國統(tǒng)一普通門診費用跨省直接結(jié)算試點。截至2021年底，基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案線上服務(wù)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。2022年，所有省份啟動5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點，并迅速實現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋。

“先統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，醫(yī)保端保障參保人出去，只要有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，就可以結(jié)算。實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋之后，第二年就會去擴大定點醫(yī)療機構(gòu)這個服務(wù)端，做到每個縣都有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠結(jié)算?！眹裔t(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，“基本上這幾年的工作就是以釘釘子的精神，一年一個腳印、一年一個臺階推進的。”

異地就醫(yī)備案是醫(yī)保服務(wù)的重要一環(huán)

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采取備案制管理，主要是為了引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī)，引導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，落實國家分級診療要求。同時，通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫(yī)過程中所用證件、網(wǎng)絡(luò)等方面的潛在問題，消除群眾異地就醫(yī)時可能出現(xiàn)的障礙。

跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案后，可享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。目前，中國大部分省市在異地就醫(yī)時都需提前備案。

最早的備案稱為異地安置退休人員，這部分人群到外地就醫(yī)，享受的相當(dāng)于參保地政策，但備案流程繁瑣，需要提供多種紙質(zhì)證明材料，且備案后只能在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

2019年，國務(wù)院常務(wù)會議決定擴大基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結(jié)算范圍，將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員（以下簡稱兩類人員）全部納入直接結(jié)算。國家醫(yī)保局針對兩類人員異地就醫(yī)備案的困難和問題，采取“三個一批”措施，加快推進兩類人員備案全覆蓋。

在推進過程中，備案范圍逐步擴大，到現(xiàn)在，在備案方面，已經(jīng)推廣至全口徑人群。在這個過程中備案看似越來越簡單，其實背后管理的成本越來越大，需要更多的是以國家平臺、國家層面和部委之間的數(shù)據(jù)交換。同時，異地就醫(yī)備案也從最初的“卡殼”環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變成醫(yī)保部門為跨省就醫(yī)參保人主動提供告知服務(wù)和溫馨指引的重要一環(huán)。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍將擴大

異地就醫(yī)結(jié)算作為醫(yī)保體系建設(shè)的議題，隨著公眾需求的提升，其位置從邊緣逐步走向核心，并推動了醫(yī)保助力全國統(tǒng)一大市場建設(shè)的進程。

國家醫(yī)保局表示，一方面，持續(xù)簡化優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，促進了勞動力要素自由流通。勞動力是打造全國統(tǒng)一大市場統(tǒng)一的要素和資源市場的關(guān)鍵一環(huán)。健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，提升服務(wù)效果，有助于健全統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場體系，促進勞動力、人才跨地區(qū)順暢流動。

僅2023年，依托國家渠道線上成功備案1097.59萬人次，占當(dāng)年全國備案人次的61%。國家醫(yī)保局初步分析，2023年底全國有效備案2546.0萬人次，從險種來看職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各占一半左右，年齡分布看18-60歲勞動力備案人數(shù)最多，占比超過60%，基本建立適應(yīng)人口流動的跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)支撐體系。

另一方面，異地就醫(yī)結(jié)算推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源全國共享，助力推進醫(yī)療服務(wù)市場高水平統(tǒng)一。截至2023年12月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)55.04萬家，比2022年底增加22.35萬家。8.23萬家定點醫(yī)療機構(gòu)提供住院費用跨省直接結(jié)算，同比增長31.26%。其中，三級、二級、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)占比分別為4.4%、18.6%、76.9%。19.39萬家定點醫(yī)療機構(gòu)和35.21萬家定點零售藥店開通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，分別同比增長118.6%、55.7%。北京和上海本地定點醫(yī)療機構(gòu)基本做到應(yīng)開盡開，讓更多參?；颊呦硎艿絻?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

對于未來的工作重點，國家醫(yī)保局表示，下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，加大國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、異地就醫(yī)備案小程序等推廣力度。此外，進一步擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)提質(zhì)增效，讓跨省異地就醫(yī)結(jié)算更便捷，成為人民群眾異地就診的堅實“醫(yī)”靠。